Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒當日是否出門（單選題）
是(同行人員，具體地點）
否
Q6. 幼兒當日居住所在省市地區(qū):（填空題）
Q7. 當日所在地具體地點（具體到村小區(qū)）（填空題）
Q8. 當日與幼兒一起居住的家人（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他
Q9. 幼兒當日體溫（填空題）
Q10. 幼兒及家人當日是否有疑似確診及醫(yī)學隔離患者（單選題）
是
否
Q11. 家長當日是否出門（單選題）
是
否
Q12. 您的地理位置:（填空題）
Q13. 幼兒及家人當日是否接觸過家人以外的人員（單選題）
是
否
Q14. 幼兒及家人當日是否接觸重災(zāi)區(qū)或武漢返回人員（單選題）
是
否
Q15. 幼兒及家人當日是否返并（單選題）
是請?zhí)顚懛挡r具體交通工具同行人員
否
Q16. 幼兒及家人當日是否有疫區(qū)及疑似確診病例接觸史（單選題）
是
否
Q17. 幼兒家人當日所住地是否發(fā)生疫情（國家衛(wèi)健委確診宣布）（單選題）
是
否
Q18. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
