Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 本人姓名：（填空題）
Q5. 本人當(dāng)日是否外出上班（不含居家遠(yuǎn)程辦公）？（單選題）
是
否
Q6. 本人當(dāng)日是否已測(cè)體溫？（單選題）
是（注明體溫）
否（注明體溫）
Q7. 本人是否存在發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、腹瀉等不適癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 本人是否接待過(guò)除宿舍以外的其他人員？（單選題）
是（接待原因、外來(lái)人員身份和接觸史）
否
Q9. 本人是否參與宿舍聚集性活動(dòng)（包括串門、聚餐、聚眾聊天、聚眾打機(jī)、線下棋牌或桌游等）？（單選題）
是（請(qǐng)具體列出 ）
否
Q10. 除必要的上下班和采購(gòu)，本人是否存在因其他事宜的外出？（單選題）
是（事由、 地點(diǎn)、交通工具、出發(fā)時(shí)間、返回時(shí)間、接觸史 ）
否
Q11. 本人當(dāng)日是否于21：00前回到宿舍？（單選題）
是
否
Q12. 本人是否在宿舍單元樓或指定區(qū)域接受外賣和快遞，交接時(shí)佩戴口罩？(若未接收外賣和快遞請(qǐng)?zhí)顚懯?（單選題）
是
否
Q13. 本人出入宿舍時(shí)是否做到洗手、換鞋？（單選題）
是
否
Q14. 本人是否按照宿舍安排完成居家消毒？（每周至少三次，宿舍消毒安排詳見(jiàn)附件）（單選題）
是
否
Q15. 本人是否知曉并做到酒精消毒劑和消毒水正確安全存放和使用？（單選題）
是
否
Q16. 本人是否將廢棄口罩放入指定垃圾桶？（若無(wú)廢棄口罩請(qǐng)?zhí)钍牵▎芜x題）
是
否
Q17. 當(dāng)日生活垃圾是否已丟棄？（如無(wú)生活垃圾請(qǐng)?zhí)钍牵▎芜x題）
是
否
Q18. 本人在2周內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自武漢、溫州人員，或者是否接觸過(guò)新型冠狀病毒確診患者、疑似患者？（單選題）
是（說(shuō)明接觸史）
否
Q19. 本人當(dāng)日是否發(fā)生疫情的其他情況？（單選題）
是（請(qǐng)說(shuō)明情況）
否
