Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 孩子目前所在區(qū)域（XX省XX市）（填空題）
Q5. 幼兒當(dāng)前身體狀況（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)熱
氣促
腹瀉或嘔吐
其他癥狀
Q6. 幼兒目前是否在莞？（單選題）
今日在莞，沒有出過東莞市區(qū)，在家無外出
今日在莞，出過東莞市區(qū)，當(dāng)天去當(dāng)天回
未返莞
Q7. 近14天是否到達(dá)或途徑疫情重點區(qū)域？（單選題）
是，湖北省
否，從未去過
Q8. 近14天是否接觸過，近14天出去過疫情重點防控地區(qū)的人員（單選題）
是，接觸過湖北省
否，無接觸過
Q9. 近14天是否有接觸疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 與您同住的家庭成員，近14天是否有如下情況？（單選題）
到達(dá)或途徑疫情重點防控區(qū)（湖北）
接觸過近14天出入過疫情重點防控地區(qū)（湖北）
接觸過疑似病例或確診病例
以上均無
Q11. 從2月23起，家人和幼兒是否有四國旅行史？（單選題）
韓國
伊朗
意大利
日本
以上均無
Q12. 從2月23日起，本人家屬（父母、）及同住的成員是否有四國旅行史？（單選題）
韓國
日本
意大利
伊朗
以上均無
Q13. 從2月23日起，本人或幼兒是否有接觸國外回東莞人員？（單選題）
接觸過韓國回莞人員
接觸過日本回莞人員
接觸過意大利回莞人員
接觸過伊朗回莞人員
以上均無接觸
Q14. 寶貝行程是否有變動？（單選題）
是
否
Q15. 請您留下您的手機號（填空題）
