Q1. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q3. 風(fēng)險級別（參考安康碼）（單選題）
高
中
低
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q6. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日有武漢和 境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 旅居史詳情（何時從何地返回）（填空題）
Q10. 今日是否離開合肥市（長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣以及巢湖市都屬于合肥）（單選題）
是
否
Q11. 去往何地？（填空題）
Q12. 今日是否返程？（單選題）
是
否
Q13. 何種方式返程（請具體填寫車牌號、航班號、火車車次）（填空題）
Q14. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q15. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校就醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
Q16. 備注（填空題）
Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
