Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 班主任姓名：（填空題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你目前的身體狀況：（單選題）
正常，無(wú)不適
身體不適，癥狀：
Q6. 你目前所在地區(qū):（填空題）
Q7. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）
是
否
其他
Q8. 你何時(shí)回到廣州:（填空題）
Q9. 是否已登記穗康小程序（單選題）
已登記，有穗康碼
未登記，無(wú)穗康碼
Q10. 是否在兼職（單選題）
否
是，兼職原因
Q11. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）
以上內(nèi)容全無(wú)
本人有接觸湖北人員
家人有疑似病例或確診病例
Q12. 是否有去北京計(jì)劃：（單選題）
無(wú)計(jì)劃
有計(jì)劃。計(jì)劃去北京時(shí)間:
Q13. 本次填報(bào)的日期：（填空題）
Q14. 聯(lián)系電話(huà)（填空題）
