Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 您的感情狀況（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 班級(jí)。（填空題）
Q6. 外出時(shí)間地點(diǎn)(如無(wú)外出)（填空題）
Q7. 本人是否與湖北往返人員有親密接觸？（填空題）
Q8. 家人是否與湖北往返人員有親密接觸？（填空題）
Q9. 本人健康情況（填空題）
Q10. 家人健康情況（填空題）
Q11. 本人現(xiàn)在所在位置(如XⅩ省XX市XX區(qū))（填空題）
Q12. 本人現(xiàn)在所住的具體詳細(xì)地址(一定要具體)（填空題）
