Q1. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 填報(bào)人（填空題）
Q4. 您的學(xué)號（填空題）
Q5. 是否去過疫情重點(diǎn)區(qū)域？（單選題）
是（地點(diǎn)： 省 市；去程： 年 月 日；返程 ： 年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間： 年 月 日，地點(diǎn)： ）
否
Q6. 是否接觸過疑似或確診病人？（單選題）
是 （地點(diǎn)： 省 市；最后一次接觸時(shí)間： 年 月 日；地點(diǎn) ）
否
Q7. 是否接觸過疫情重點(diǎn)地區(qū)來訪人員？（單選題）
是（接觸地點(diǎn)： 省 市；最后一次接觸時(shí)間： 年 月 日；醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間 年 月 日至 年 月 日；地點(diǎn)： ）
否
Q8. 您目前身體健康怎樣？（單選題）
有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀
身體無異常
Q9. 目前您家人的健康怎樣？（單選題）
有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀
身體無異常
Q10. 其他你想說明的內(nèi)容（填空題）
Q11. 您的名字（填空題）
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
