Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 您孩子的姓名：（填空題）
Q5. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 ：（單選題）
有
無
Q6. 您目前的位置：（單選題）
在溫州
不在溫州
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（不清楚 選 無）（單選題）
有
無
Q10. 填寫感染病情人員的詳細(xì)地址：（填空題）
Q11. 發(fā)生病情時(shí)間（指發(fā)現(xiàn)周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺的時(shí)間） 不清楚 填 無：（填空題）
Q12. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況：（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間 （指發(fā)現(xiàn)家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者的時(shí)間）：（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸：（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時(shí)間 ：（填空題）
