Q1. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 年級(jí)專(zhuān)業(yè)(請(qǐng)按年級(jí)專(zhuān)業(yè)班級(jí)填寫(xiě)，不分班的不用填寫(xiě)班級(jí)，例如:17交通1班，18計(jì)算機(jī)，19機(jī)電)（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)自己完整的8位學(xué)號(hào))（填空題）
Q6. 今日所在何地?（在北京填北京，不在北京填所在省份+市或縣，不在中國(guó)境內(nèi)的，填所在國(guó)家。行程如有變化，看中午12點(diǎn)之前在哪里，便填寫(xiě)哪里）（填空題）
Q7. 今日是否接觸過(guò)近14天內(nèi)在境外或湖北地區(qū)活動(dòng)過(guò)的人（單選題）
○是
○否
Q8. 今日是否有跨市/縣的出行計(jì)劃?如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”，如果有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“出發(fā)地-目的地”，例如“呼和浩特-包頭”（填空題）
Q9. 近14天已返京人員，是否來(lái)自或經(jīng)停湖北?(如果一直在北京，或暫未返京，或返京已經(jīng)超過(guò)14天狀況正常的同學(xué)，請(qǐng)選擇其他)（單選題）
○是
○否
○其他
Q10. 近兩周（14天）有無(wú)接觸已確診新冠肺炎或疑似癥狀人員（單選題）
○接觸已確診新冠肺炎人員
○接觸疑似癥狀人員
○未接觸已確診新冠肺炎人員和疑似癥狀人員
Q11. 所在小區(qū)/村是否出現(xiàn)過(guò)新冠肺炎確診病例?（單選題）
○是
○否
Q12. 是否有 疑似癥狀 （發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等）（可多選）（多選題）
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
以上均無(wú)
Q13. 是否去醫(yī)院就診?（單選題）
○無(wú)癥狀
○有癥狀未去醫(yī)院
○有癥狀去醫(yī)院就診，不是新型冠狀病毒肺炎患者
○有癥狀去醫(yī)院就診，確診為新型冠狀病毒肺炎患者
Q14. 聯(lián)系電話(huà)（填空題）
