Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡范圍？（單選題）
Q3. 班別（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 現(xiàn)在何處（市內(nèi)填寫到鎮(zhèn)，市外填寫到省，市，縣，鎮(zhèn)）（填空題）
Q6. 你或家庭成員是否接觸過湖北的親戚朋友？（多選題）
是
否
Q7. 你或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北？（多選題）
是
否
Q8. 你或家庭成員是否有病例接觸史？（多選題）
是
否
Q9. 你或家庭成員是否發(fā)熱？（超過37、3攝氏度為發(fā)熱）（多選題）
是
否
Q10. 你或家庭成員是否咳嗽？（多選題）
是
否
Q11. 你或家庭成員是否氣喘？（多選題）
是
否
Q12. 你或家庭成員是否乏力？（多選題）
是
否
Q13. 你或家庭成員是否去看過醫(yī)生？（多選題）
是
否
Q14. 填報人姓名（填空題）
Q15. 填報人與學(xué)生的關(guān)系（填空題）
Q16. 學(xué)生籍貫（填空題）
Q17. 共同居住家庭人數(shù)（填空題）
Q18. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
