Q1. 您的家庭住所是？（單選題）

Q2. 您家庭居住地是？（單選題）

Q3. 我手腳發(fā)抖打顫。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q4. 我覺得比平常容易緊張和著急。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q5. 我無緣無故地感到害怕。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q6. 我容易心里煩亂或覺得驚慌。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q7. 我覺得我可能將要發(fā)瘋。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q8. 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q9. 我臉紅發(fā)熱。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q10. 我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q11. 我感覺容易衰弱和疲乏。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q12. 我覺得心平氣和，并且容易安靜地坐著。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q13. 我覺得心跳得很快。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q14. 我因為一陣陣頭暈而苦惱。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q15. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q16. 我吸氣呼氣都感到很容易。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q17. 我手腳麻木和刺痛。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q18. 我因為胃痛和消化不良而苦惱。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q19. 我常常要小便。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q20. 我的手常常是干燥溫暖的。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q21. 填表人姓名：（填空題）

Q22. 我容易入睡并且一夜睡得很好。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q23. 我作惡夢。（單選題）

• 沒有或很少時間。

• 小部分時間。

• 相當多時間。

• 絕大部分或全部時間。

Q24. 聯(lián)系方式（填空題）