Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 您的學歷是？（單選題）
Q4. 學生的班級、姓名、學號（ ）（填空題）
Q5. 是否留守學生？（單選題）
A是
B否
Q6. 是否單親家庭？（單選題）
A是
B否
Q7. 是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥？（單選題）
A是
B否
Q8. 是否被醫(yī)院診斷為強迫癥？（單選題）
A是
B否
Q9. 是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥？（單選題）
A是
B否
Q10. 是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱？（單選題）
A是
B否
Q11. 是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥？（單選題）
A是
B否
Q12. 是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙？（單選題）
A是
B否
Q13. 是否被醫(yī)院診斷為人格障礙？（單選題）
A是
B否
Q14. 是否被醫(yī)院診斷為反應性精神障礙？（單選題）
A是
B否
Q15. 是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙？（單選題）
A是
B否
Q16. 是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾??？（單選題）
A是
B否
Q17. 是否疑似心理異常？（單選題）
A是
B否
Q18. 是否遭遇家庭重大變故？（單選題）
A是
B否
Q19. 是否嚴重網(wǎng)絡(luò)依賴？（單選題）
A是
B否
Q20. 是否無故性格突變？（單選題）
A是
B否
Q21. 是否曾有過自殺計劃、自殺未遂或留遺書？（單選題）
A是
B否
Q22. 是否有嚴重自傷行為？（單選題）
A是
B否
Q23. 是否有嚴重暴力行為？（單選題）
A是
B否
Q24. 是否成績突然明顯下滑？（單選題）
A是
B否
Q25. 是否曾被校園欺凌？（單選題）
A是
B否
Q26. 是否遭遇家庭暴力？（單選題）
A是
B否
