Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)號（填空題）
Q6. 今日一定能聯(lián)系到您的電話號碼：（填空題）
Q7. 今日本人居住詳細(xì)地址、所屬社區(qū)是否與昨天相同？（單選題）
相同
不同（請?zhí)顚懡袢站幼≡敿?xì)地址及社區(qū)）
Q8. 今日本人是否離開廣西，或從廣西區(qū)外返柳（如選是，請務(wù)必聯(lián)系班主任填表五）（單選題）
是（請?zhí)顚憦V西區(qū)外地址）
否
Q9. 今日本人是否離開柳州去往廣西區(qū)內(nèi)其它地方，或從廣西區(qū)內(nèi)其它地方返柳（單選題）
是（請?zhí)顝V西區(qū)內(nèi)其它地方地址）
否
Q10. 共同居住的家人近14天是否離開過廣西？（單選題）
是（請寫明離開及返程的具體日期及區(qū)外具體地址）
否
Q11. 是否與來自/到過疫情中/高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的人員，或疑似、確診病例有較為密切的接觸？（如選是，請務(wù)必聯(lián)系班主任填寫表三）（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 今日所在地是否有任何與疫情相關(guān)、需要注意的情況？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q13. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等可疑癥狀？（如選是，請務(wù)必聯(lián)系班主任填寫表十和附件一）（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q14. 今日是否被定為疑似病例或確診病例？（如選是，請務(wù)必聯(lián)系班主任填寫表十和附件一）（單選題）
是疑似病例
是確診病例
否
Q15. 今日本人與共同居住的家人健康狀況。（如選異常，請務(wù)必聯(lián)系班主任填寫附件一）（單選題）
均健康
異常（請簡單描述）
Q16. 填寫其它需要說明的情況，沒有則選無（單選題）
無
其它說明
