Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（單選題）
電氣（2+3）1903
電氣（2+3）1904
Q6. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適*（有無(wú)腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見(jiàn)癥狀）（單選題）
有
無(wú)
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址：（多項(xiàng)填空題）
所在地區(qū):
街道地址：
Q12. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q15. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸*（單選題）
是
否
Q16. 接觸時(shí)間：（填空題）
Q17. 有無(wú)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
自行在家隔離
居家醫(yī)學(xué)觀察隔離
Q18. 健康碼的顏色有否變化？（單選題）
沒(méi)有變化，還是綠色
有變化
Q19. 本人或者家庭成員是否有與海外親屬或返溫人員接觸（14天內(nèi)）（單選題）
有，有接觸
無(wú)，沒(méi)有接觸
Q20. 您的地理位置：（填空題）
