Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 您的月經(jīng)濟收入？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 目前學生身體狀況（單選題）
良好
異常（發(fā)熱）
異常（咳嗽）
異常（氣促）
異常（多種或其他癥狀）
Q5. 學生最近14天是否曾到過湖北（多選題）
無
有-武漢市
有-黃岡市
有-黃石市
有-十堰市
有-宜昌市
有-襄陽市
有-鄂州市
有-荊門市
有-孝感市
有-咸寧市
有-隨州市
有-恩施土家族苗族自治州
有-其他
Q6. 學生最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”（單選題）
是
否
Q7. 學生最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）
是
否
Q8. 學生最近14天內(nèi)離莞出行情況，起止日期及駐留地區(qū)（填空題）
Q9. 學生有無乘坐長途公共交通工具（單選題）
有
無
Q10. 學生是否為重點人群（單選題）
否
是-1.有疑似癥狀
是-2.最近14天曾到過湖北
是-3.最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”
是-4.最近14天接觸過疑似病例或確診病例
Q11. 同住家庭人員有無重點人群（單選題）
否
是-1.有疑似癥狀
是-2.最近14天曾到過湖北
是-3.最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)人員”
是-4.最近14天接觸過疑似病例或確診病例
Q12. 備注（填空題）
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
