Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您是哪位孩子的家長(zhǎng)（示例：張三爸爸）（填空題）
Q4. 孩子近期是否食欲差？（單選題）
是
否
Q5. 孩子近期是否睡眠差？（單選題）
是
否
Q6. 孩子近期是否生??？（單選題）
是，具體癥狀
否
Q7. 孩子近期心情如何？（單選題）
愉快
一般，有好有壞
心情不好，煩燥，容易發(fā)脾氣
Q8. 您對(duì)孩子在家的表現(xiàn)滿意嗎？（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q9. 孩子居家學(xué)習(xí)期間，您與孩子的關(guān)系如何？（單選題）
其樂(lè)融融
一般，有好有壞
冷戰(zhàn)，不交流，不說(shuō)話
一說(shuō)話就吵架
其他
Q10. 疫情對(duì)你們家人的工作和收入有影響嗎？（單選題）
影響很大
有影響，但不大
沒(méi)有影響
Q11. 近期家里有沒(méi)有特別的事情發(fā)生？（單選題）
沒(méi)有
有
Q12. 復(fù)學(xué)后，有沒(méi)有什么需要班主任特別關(guān)注的？（填空題）
Q13. 非常感謝您的填寫(xiě)，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
