Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的教育程度？（單選題）
Q3. 頭痛（多選題）
只左側(cè)疼
只右側(cè)疼
兩側(cè)都疼
頭頂疼
前額疼
后腦勺疼
其他疼痛比如放射性疼痛
無(wú)癥狀
Q4. 頭暈?zāi)垦＃ǘ噙x題）
頭暈
眩暈
無(wú)癥狀
Q5. 刷牙易流血（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q6. 手腳易發(fā)麻（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q7. 手腳冰冷（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q8. 臉上有斑、痘（多選題）
臉頰
額頭
鼻翼
眼周
口周
下巴
其他部位
無(wú)癥狀
Q9. 口干舌燥（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q10. 睡不安寧（多選題）
常失眠
不容易入睡
睡眠不安寧
無(wú)癥狀
Q11. 不出汗或愛(ài)出汗（多選題）
不出汗
吃飯愛(ài)出汗
盜汗
無(wú)癥狀
Q12. 口腔異味（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q13. 腳氣（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q14. 手脫皮（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q15. 愛(ài)吃辣（單選題）
愛(ài)吃
不愛(ài)吃
一般
Q16. 呼吸不暢（多選題）
鼻塞
呼吸不通暢
無(wú)癥狀
Q17. 鼻炎（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q18. 咽炎（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q19. 氣管炎（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q20. 不符合4A級(jí)排便（多選題）
不是黃色
不是香蕉狀
臭味大
無(wú)法漂浮
完全符合4A標(biāo)準(zhǔn)
Q21. 常吃夜宵（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
Q22. 后背易長(zhǎng)痘（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q23. 皮膚過(guò)干、過(guò)油（單選題）
皮膚干
皮膚油
無(wú)癥狀
Q24. 煩躁易怒（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q25. 口苦（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q26. 兩肋疼（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q27. 夜盲癥（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q28. 頭皮愛(ài)出油（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q29. 眼袋（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q30. 黑眼圈（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q31. 眼干易流淚（多選題）
眼干
眼澀
易流淚
無(wú)癥狀
Q32. 易疲勞（多選題）
眼癢
眼睛容易疲勞
無(wú)癥狀
Q33. 眼睛紅血絲（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q34. 眼睛酸脹痛（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q35. 眼屎多（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q36. 飛蚊（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q37. 指甲薄、有紋（多選題）
指甲薄
有橫紋
有豎紋
無(wú)癥狀
Q38. 白帶異常（單選題）
我是男士
有異常
無(wú)癥狀
Q39. 乳房脹痛（單選題）
我是男士
有
無(wú)癥狀
Q40. 痛經(jīng)（單選題）
我是男士
有
無(wú)癥狀
已經(jīng)停經(jīng)
Q41. 月經(jīng)不調(diào)（正常周期為27-29天，正常量為4-5天）（多選題）
我是男士
周期提前
周期拖后
忽前忽后
顏色深
顏色淺
量大
量小
已經(jīng)停經(jīng)
無(wú)癥狀
Q42. 其他婦科問(wèn)題（單選題）
我是男士
有
無(wú)癥狀
Q43. 尿分叉（單選題）
尿痛
尿分叉
無(wú)癥狀
Q44. 尿等待、尿不盡（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q45. 頻繁起夜（多選題）
尿頻
尿急
頻繁起夜
無(wú)癥狀
Q46. 尿色深（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q47. 尿渾濁（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q48. 尿有沫（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q49. 女性長(zhǎng)胡須（單選題）
我是男士
有
無(wú)癥狀
Q50. 脊椎僵硬疼痛（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q51. 容易被嚇、膽?。▎芜x題）
有
無(wú)癥狀
Q52. 掉頭發(fā)多、脫發(fā)（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q53. 牙齒松動(dòng)（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q54. 腰膝酸軟（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q55. 注意力不集中（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q56. 健忘（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q57. 頭腦不清（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q58. 經(jīng)常做夢(mèng)（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q59. 愛(ài)吃咸口味重（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q60. 愛(ài)抖腿（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q61. 耳背（多選題）
耳鳴
耳背
無(wú)癥狀
Q62. 腸炎（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q63. 肩膀僵硬疼痛（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q64. 面色紅赤（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q65. 腳后跟疼（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q66. 鼻翼兩側(cè)紅（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q67. 大便黏馬桶（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q68. 胃反酸（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q69. 肥胖或太瘦（單選題）
肥胖
太瘦
正常
Q70. 思慮過(guò)多（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q71. 嘴唇干（多選題）
嘴干
起皮
無(wú)癥狀
Q72. 嘴角潰爛（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q73. 潰瘍（多選題）
口腔潰瘍
胃潰瘍
腸潰瘍
無(wú)癥狀
Q74. 面色蠟黃（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q75. 偏食厭食（單選題）
偏食
厭食
無(wú)癥狀
Q76. 食欲不振（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q77. 體乏倦?。▎芜x題）
有
無(wú)癥狀
Q78. 愛(ài)掏耳朵（多選題）
耳朵癢
愛(ài)掏耳朵
無(wú)癥狀
Q79. 消化不良（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q80. 血糖（單選題）
高血糖
低血糖
正常
未查
Q81. 易流口水（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q82. 愛(ài)吃燒烤，烤焦的食物（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q83. 怕冷（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q84. 舌頭腫脹發(fā)炎（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q85. 心慌（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q86. 胸悶氣短（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q87. 心絞痛（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q88. 心律不齊（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q89. 血壓（單選題）
高血壓
低血壓
正常
未查
Q90. 常熬夜（單選題）
經(jīng)常熬夜
偶爾熬夜
從不熬夜
Q91. 胃痛（單選題）
有
無(wú)癥狀
Q92. 吃蔬菜水果（單選題）
很少
經(jīng)常
Q93. 運(yùn)動(dòng)（單選題）
很少
經(jīng)常
Q94. 既往病史（單選題）
有
無(wú)
Q95. 是否正在吃藥/治療（單選題）
有
無(wú)
Q96. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)？（填空題）
