Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q3. 您的職位：（單選題）

Q4. 你所在班級？（多選題）

• 一（1）

• 一（2）

• 一（3）

• 一（4）

• 一（5）

• 一（6）

• 二（1）

• 二（2）

• 二（3）

• 二（4）

• 二（5）

• 二（6）

• 三（1）

• 三（2）

• 三（3）

• 三（4）

• 三（5）

• 三（6）

• 四（1）

• 四（2）

• 四（3）

• 四（4）

• 四（5）

• 四（6）

• 五（1）

• 五（2）

• 五（3）

• 五（4）

• 五（5）

• 五（6）

• 六（1）

• 六（2）

• 六（3）

• 六（4）

Q5. 你的姓名？（填空題）

Q6. 線上學習開始以來，你的學習狀態(tài)通常是怎樣的？（單選題）

• 非常好，網(wǎng)課很吸引我

• 良好，能按照老師的要求學習

• 時好時壞，主要看心情好壞

• 總是提不起精神上網(wǎng)課

• 喜歡上網(wǎng)課，但不喜歡寫作業(yè)

• 非常厭煩網(wǎng)課和作業(yè)

• 其他

Q7. 你覺得家里氣氛怎樣？（單選題）

• 非常溫馨

• 比較溫馨

• 一般

• 讓人不太舒服

• 讓人很不舒服

Q8. 線上學習開始以來，當父母提醒你應該去學習了，你多數(shù)時候會怎樣？（單選題）

• 心平氣和，立刻去

• 心情有點不好，但還是去做

• 拖延，找理由遲點開始學習

• 本來想去學習的，但是父母一提醒，反而不愿意去學習了

• 一點都不想學習，不愿意聽從，跟父母吵架

• 一直都自覺學習，父母不用提醒

• 父母從來不管自己的學習，沒有提醒過

Q9. 開學后，與老師、同學的相處，你傾向于哪種？（單選題）

• 和上學期與老師同學的相處一樣

• 遵守學校規(guī)定，保持應有的社交距離，和老師同學友好相處

• 害怕和老師同學的接觸，對新冠肺炎疫情還感到焦慮

• 不知道如何與老師同學相處

Q10. 這個假期，你與家長相處得如何？（單選題）

• 非常好

• 比較好

• 一般

• 不太好

• 很不好

Q11. 你認為這次新冠肺炎疫情，對你的生活有影響嗎？（單選題）

• 造成了很多負面影響

• 造成了一些不方便

• 幾乎無影響

• 有一些積極的影響

• 其他

Q12. 你對自己的居家學習滿意程度是？（單選題）

• 非常滿意

• 滿意

• 一般

• 不滿意

• 非常不滿意

Q13. 你覺得自己心理上是否準備好了迎接開學？（單選題）

• 完全準備好了

• 部分準備好了

• 完全沒準備好

• 我不知道

Q14. 當你想到差不多就要返校了，你的心情怎樣？（單選題）

• 很期待

• 平常心

• 有點擔心自己不能適應返校學習

• 很焦慮，怕自己跟不上老師的節(jié)奏學習

• 抗拒，不想去學校上學

• 其他

Q15. 最近你的睡眠怎樣？（單選題）

• 良好

• 一般

• 不太好

• 很不好

Q16. 最近你的胃口怎樣？（單選題）

• 良好

• 一般

• 不太好

• 很不好

Q17. 這個假期里，你愿意和誰說說心里話？（多選題）

• 好朋友

• 老師

• 父母

• 同學

• 其他親人

• 網(wǎng)友

• 其他

Q18. 返校后，你認為自己需要心理輔導嗎？（單選題）

• 非常需要

• 有些需要

• 無所謂

• 不需要

Q19. 如果你認為返校后需要心理輔導，你希望進行哪些方面的心理輔導？（單選題）

• 情緒問題

• 親子問題

• 同伴關(guān)系

• 師生關(guān)系

• 學業(yè)問題

• 和疫情有關(guān)的問題

• 不需要心理輔導

Q20. 現(xiàn)在你有什么煩惱，是否需要幫助？（填空題）