Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 請問您的個人收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 現(xiàn)在所在地（單選題）
大連
不在大連
Q5. 計劃返連日期（填空題）
Q6. 計劃返連方式（單選題）
火車（含高鐵）
飛機
長途客車
自駕
其他
Q7. 計劃返連車次或航班號，沒有請?zhí)顭o（填空題）
Q8. 身體狀況（單選題）
健康
確診病例
疑似病例
醫(yī)學隔離
疑似癥狀
Q9. 其他需要上報的情況（單選題）
無需要上報的情況
離連計劃（至少提前3日上報）
與武漢或湖北其他地區(qū)人員有直接接觸
其他
Q10. 擬離連日期（填空題）
Q11. 目的地（填空題）
Q12. 離連原因（填空題）
Q13. 出行方式（單選題）
火車
高鐵
飛機
長途客車
自駕
其他
Q14. 是否途徑武漢（單選題）
是
否
Q15. 直接接觸時間（填空題）
Q16. 請詳細描述說明接觸人員情況（填空題）
Q17. 旅居史信息較前一天填報內(nèi)容是否有變化（單選題）
是
否
Q18. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
