Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 所在班級：（填空題）
Q6. 家長姓名：（填空題）
Q7. 您今天所在的地理位置：（填空題）
Q8. 幼兒今日體溫：（填空題）
Q9. 幼兒及家長身體有無異常（單選題）
有
無
Q10. 異常人員的身體狀況（多選題）
咳嗽
打噴嚏
流鼻涕
乏力
腹瀉
其他異常狀況
異常狀況人員姓名
Q11. 是否接觸國（境）外返回人員，（如是，請說明接觸人姓名和接觸時間）（單選題）
是
否
Q12. 一起居住的家人是否接觸國內(nèi)中風(fēng)險區(qū)（目前武漢城區(qū)為中風(fēng)險區(qū)），國（境）外返回人員。（如是請詳細(xì)說明接觸人姓名和接觸時間）（單選題）
是
否
Q13. 是否在國（境）外。（如是：請詳細(xì)說明目前所在國家、地區(qū)、預(yù)計返回時間）（單選題）
是
否
Q14. 共同居住的家屬現(xiàn)在是否在國（境）外。（如是：請詳細(xì)說明目前所在地及預(yù)期返回時間）（單選題）
是
否
Q15. 當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長途客車等。（如是，請詳細(xì)說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）（單選題）
是
否
Q16. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
