Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 您的薪資水平？（單選題）
Q4. 班別（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 本人身體健康情況（單選題）
正常
異常
Q7. 共同居住家庭成員健康情況（單選題）
正常
異常
Q8. 其它要特別說明的情況（發(fā)熱、咳嗽等癥狀）（單選題）
是
否
Q9. 是否前往疫情防控重點地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q11. 家庭成員是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 填表人：（填空題）
