Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您所在的年級是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒班級：（填空題）
Q6. 目前所在地（填寫到縣鎮(zhèn)）（填空題）
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
無
有
Q9. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)燒、干咳跡象。（單選題）
有
無
Q10. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀，或接觸過新型冠狀病毒感染患者。（單選題）
有 （填寫時(shí)間、地點(diǎn)）
無
Q12. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q13. 填寫日期（如2020年2月5日）（填空題）
