Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日是否在茂名市區(qū)（單選題）
是
否
Q5. 不在市區(qū)的教師，您今日所處的詳細(xì)地址（詳細(xì)到村或街道）在市區(qū)的教師統(tǒng)一填“無”（填空題）
Q6. 您今日的健康情況（多選題）
健康
發(fā)燒37.3度以上
咳嗽
胸悶
流涕
咽喉痛
Q7. 您目前統(tǒng)一居所的家人親友等的健康狀況如何（多選題）
全體健康
有人發(fā)燒37.3度以上
有人咳嗽
有人胸悶
有人流涕
有人咽喉痛
Q8. 您今日是否與來自疫區(qū)的人員（含已公布茂名市封閉的地區(qū)）接觸？（多選題）
沒有接觸
有接觸
Q9. 1月10日是否前往過溫州地區(qū)？（單選題）
否
是
Q10. 1月10日以來是否接觸溫州地區(qū)的人？（單選題）
沒有接觸
有接觸
Q11. 若有接觸請?zhí)顚懡佑|方式（填空題）
Q12. 今日是否已填寫粵康碼（單選題）
是
否
Q13. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
