Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒現(xiàn)在所在地:（填空題）
Q6. 健康情況：（單選題）
良好
異常
Q7. 當前體溫：（填空題）
Q8. 是否與外來人口接觸（單選題）
是
否
Q9. 是否有咳嗽發(fā)燒癥狀：（單選題）
是（具體描述）
否
Q10. 幼兒當前監(jiān)護人電話： 如：母親：王紅：136xxxxxxxx（填空題）
Q11. 幼兒今日是否外出：（單選題）
是（去了哪里）
否
Q12. 父母或監(jiān)護人是否已經(jīng)復工（單選題）
是（工作單位）
否
