Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 您的名字（填空題）
Q5. 今日測(cè)試體溫度數(shù)（精確到小數(shù)點(diǎn)后1位，如36.5）（填空題）
Q6. 今日是否現(xiàn)場(chǎng)到崗辦公？（單選題）
是
否
Q7. 今日是否出現(xiàn)乏力、干咳、呼吸困難等異常癥狀（若是請(qǐng)說明1具體癥狀，2就醫(yī)排查結(jié)果或在家隔離情況）？（單選題）
是
否
Q8. 近15日是否有接觸湖北地區(qū)人員情況（若是請(qǐng)說明X月X日接觸情況）？（單選題）
是
否
Q9. 近15日是否接觸確診或疑似病例（若是請(qǐng)說明X月X日接觸病例情況）？（單選題）
是
否
Q10. 北京健康寶查詢結(jié)果？（單選題）
集中觀察
居家觀察
未見異常
Q11. 近期是否有離京計(jì)劃（若是請(qǐng)說明離京日期、返京日期、交通方式、停留地區(qū)（具體到縣/區(qū)域一級(jí)））？（單選題）
是
否
Q12. 近15日內(nèi)是否到訪過醫(yī)院（若是請(qǐng)說明到訪時(shí)間、醫(yī)院名、到訪原因）？（單選題）
是
否
Q13. 近15日內(nèi)，是否到訪新發(fā)病例活動(dòng)過的小區(qū)或場(chǎng)所（若是請(qǐng)說明到訪時(shí)間和到訪的小區(qū)或場(chǎng)所？）（單選題）
是
否
Q14. 近15日內(nèi)共同生活的家庭成員是否有離京、返京、隔離情況（若是請(qǐng)說明相關(guān)成員返京日期、何處返京、隔離日期等信息）？（單選題）
是
否
Q15. 近15日內(nèi)合租室友是否有發(fā)熱干咳等癥狀、是否有過疑似接觸史、是否處于隔離期（若是請(qǐng)說明相關(guān)情況）？（單選題）
是
否
Q16. 其他需要說明事項(xiàng)（若無(wú)請(qǐng)勿回答）（填空題）
