Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 幼兒的姓名：（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常(請說明)
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
沒有
Q8. 有無其他不適（單選題）
有(請說明)
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn) 發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q10. 發(fā)生時間（填空題）
Q11. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
沒有
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 是否與確診病例有接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸時間（填空題）
Q17. 幼兒往返情況反饋（單選題）
未返溫，明確回溫前提前三天告知
一直在溫
準備返溫
2月1日前已返溫
已到溫
Q18. 您現(xiàn)在的位置：（填空題）
