Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒所在的班級（單選題）
小小班
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
Q5. 目前所在地：（單選題）
湖北省
溫州
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山市的其他城市
國內(nèi)其他省(含港澳臺)
國外
Q6. 目前所在地點（填空題）
Q7. 今天孩子的體溫是（填空題）
Q8. 今天幼兒是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q9. 是否途徑武漢/溫州或與武漢/溫州人員接觸史（單選題）
無任何接觸
有接觸
Q10. 同居住成員共幾人有哪些？方框里描述稱呼名（多選題）
同居住總?cè)藬?shù)
父親
母親
哥哥/弟弟
姐姐/妹妹
爺爺/外公
奶奶/婆婆
其他成員
無
Q11. 同居住成員是否感冒、發(fā)燒、頭痛等異常，如是，描述關(guān)系及癥狀(如：爸爸，感冒…)（單選題）
是
否
Q12. 其他情況說明（填空題）
Q13. 離開佛山的時間以及何時返回？沒有的填無（填空題）
Q14. 是否有醫(yī)學觀察史（單選題）
是
否
Q15. 填報人（單選題）
幼兒爸爸
幼兒媽媽
其他
Q16. 填報日期：（填空題）
Q17. 以上收填信息是否真實？（為了保障，請如實填寫，否則后果自負?。▎芜x題）
是
否
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
