Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（如果有請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間。）（單選題）
有
無(wú)
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 幼兒姓名（填空題）
Q7. 前一天晚上體溫是否正常（單選題）
是
否（如不正常請(qǐng)說(shuō)明）
Q8. 今天早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（如異常請(qǐng)說(shuō)明）
Q9. 有無(wú)咳嗦（單選題）
有（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）
無(wú)
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
有（如果有請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間）
無(wú)
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 日期（填空題）
Q14. 又無(wú)外出瑞安？（有請(qǐng)說(shuō)出地點(diǎn)）（單選題）
有
無(wú)
Q15. 14天內(nèi)是否湖北返回或途徑湖北（多選題）
是
否
Q16. 14天內(nèi)是否與境外人員接觸（單選題）
有
無(wú)
Q17. 請(qǐng)確認(rèn)以上信息屬實(shí)，確認(rèn)人（填空題）
Q18. 您的地理位置：（填空題）
