Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 您的姓名是？（填空題）
Q5. 您的手機(jī)號碼是？（填空題）
Q6. 您目前居住的地址是？（填空題）
Q7. 您目前是否上班？（單選題）
是
否
Q8. 您上班時乘坐的交通工具？（單選題）
步行
電車
自駕車
班車
其他
Q9. 您目前是否在單縣本地？（單選題）
是
否
Q10. 您的健康狀況調(diào)查？（單選題）
正常
感冒
發(fā)熱
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q11. 您今天的體溫是多少？（填空題）
Q12. 您和您的共同生活成員近半個月在單縣或外地是否接觸或間接接觸境外返回人員？（單選題）
是
否
Q13. 您和您的共同生活成員近半個月內(nèi)在單縣和外地是否接觸或間接接觸湖北等重點疫區(qū)返回人員？（單選題）
是
否
