Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q4. 患者姓名（填空題）
Q5. 陪侍人姓名（填空題）
Q6. 健康狀況（填寫是與否）（填空題）
Q7. 健康碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q8. 體溫（如36.5）（填空題）
Q9. 有無呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、咽痛）（填空題）
Q10. 有無胃腸道癥狀（腹痛、腹瀉、嘔吐）（填空題）
Q11. 所在地點（填空題）
Q12. 有無與確診/疑似新冠病例接觸史（填空題）
Q13. 是否有湖北、內蒙古、黑龍江、廣東、境外旅居史（填空題）
Q14. 子女及家人是否由境外返回太原（單選題）
是
否
Q15. 境外所在地點（填空題）
Q16. 返回太原時間（填空題）
Q17. 是否隔離（填空題）
Q18. 隔離地點（填空題）
