Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 籍貫（廣東河源）（填空題）
Q5. 現(xiàn)住址（例如：厚街鎮(zhèn)厚街村吉祥路xx巷xx號）（填空題）
Q6. 返莞時間（例：2月18日）；沒離開過東莞填：未離莞；沒回東莞填：未返莞（填空題）
Q7. 目前，學(xué)生本人身體健康狀況（單選題）
健康，無癥狀
發(fā)熱（37.3度以上）、咳嗽、氣促、乏力
Q8. 近14天內(nèi)，學(xué)生有無出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）、咳嗽、氣促、乏力
以上都無
Q9. 近14天內(nèi)，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）、咳嗽、氣促、乏力
以上都無
Q10. 近14天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例或無癥狀感染者？（單選題）
有
沒有
Q11. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
