Q1. 教育程度(單選題)
Q2. 您的薪資水平?(單選題)
Q3. 您的婚姻狀況(單選題)
Q4. 本人是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q5. 本人是否有前往疫情防控重點地區(qū)(單選題)
是
否
Q6. 配偶身體健康狀況(單選題)
正常
異常
Q7. 其他需要特別說明的情況(填空題)
Q8. 配偶是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q9. 配偶是否有前往疫情防控重點地區(qū)(單選題)
是
否
Q10. 本人身體健康狀況(單選題)
正常
異常
Q11. 其他需要特別說明的情況(填空題)
Q12. 子女1身體健康狀況(單選題)
正常
異常
Q13. 子女1是否有前往疫情防控重點地區(qū)(單選題)
是
否
Q14. 子女1是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q15. 其他需要特別說明的情況(填空題)
Q16. 子女2身體健康狀況(單選題)
正常
異常
Q17. 子女2是否有前往疫情防控重點地區(qū)(單選題)
是
否
Q18. 子女2是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員(單選題)
是
否
Q19. 其他需要特別說明的情況(填空題)