Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 幼兒目前所在區(qū)域 （1.幼兒目前在東莞的填寫:東莞+鎮(zhèn)街名稱；（東莞道滘） 2.幼兒目前不在東莞的填寫:省份+地市）（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 目前幼兒身體健康狀況（單選題）
良好
異常（發(fā)燒）
異常（咳嗽）
異常（氣促）
異常（多種或其他癥狀）
Q7. 幼兒最近14天是否曾到過湖北（單選題）
否
是—武漢市
是—黃石市
是—十堰市
是—宜昌市
是—襄陽市
是—鄂州市
是—黃岡市
Q8. 幼兒最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”（單選題）
是
否
Q9. 幼兒最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）
是
否
Q10. 幼兒最近14天內(nèi)離莞出行情況（沒離莞填:無）（填空題）
Q11. 幼兒有無乘坐長途公共交通工具（單選題）
有
無
Q12. 幼兒是否為重點人群（單選題）
否
是（有疑似癥狀）
是（最近14天曾到過湖北）
是（最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”）
是（最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例）
Q13. 同住家庭成員有無重點人群（共同居住生活的人，包括父母、長輩、保姆、湖北來暫住的親戚等）（單選題）
無
有（有疑似癥狀）
有（最近14天曾到過湖北）
有（最近14天曾接觸“近14天出入湖北地區(qū)人員”）
有（最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例）
Q14. 幼兒最近14天是否曾去過溫州（單選題）
否
是
Q15. 幼兒最近14天是否接觸過“近14天出入過溫州地區(qū)的人員”（單選題）
否
是
