Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 您所在的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 近14日是否去過(guò)湖北，湖南，廣東，浙江，河南，安徽，江西等疫情高發(fā)地區(qū)？（單選題）
是
否
Q6. 近14日是否與湖北，湖南等疫情嚴(yán)重地區(qū)來(lái)京人員接觸？（單選題）
是
否
Q7. 近14日是否接觸過(guò)新冠狀病毒肺炎患者？（單選題）
是
否
Q8. 近14天是否與患者的密切接觸者接觸過(guò)？（單選題）
是
否
Q9. 今天是否在北京密云？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒今天的體溫？（填空題）
Q11. 是否有咳嗽，乏力等癥狀？（單選題）
是
否
Q12. 前一日是否離開(kāi)家？（單選題）
是
否（全體在家）
Q13. 您是孩子的？（單選題）
爸爸
媽媽
其它：
