Q1. 請問您的性別（單選題）

Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）

Q3. 家庭月收入（單選題）

Q4. 姓名 [填空題]（填空題）

Q5. 手機號 [填空題]（填空題）

Q6. 本人體溫 [填空題]（填空題）

Q7. 共同生活的家庭成員人數(shù)（不含本人） [填空題]（填空題）

Q8. 出門期間是否戴口罩（單選題）

• ○是

• ○否

Q9. 上班期間是否戴口罩（單選題）

• ○是

• ○否

Q10. 是否前往人員密集場所（不含辦公區(qū)域）的，請?zhí)顖蟮攸c和時間段（單選題）

• ○是

• ○否

Q11. 若曾前往人員密集場所（不含辦公區(qū)域）的，請?zhí)顖蟮攸c和時間段 [填空題]（填空題）

Q12. 是否組織或參加各種類型的聚會聚餐（單選題）

• ○是

• ○否

Q13. 若組織或參加聚會聚餐，請?zhí)顖蟮攸c和時間段 [填空題]（填空題）

Q14. 是否外出游玩或戶外健身（單選題）

• ○是

• ○否

Q15. 是否走親訪友（單選題）

• ○是

• ○否

Q16. 當日是否如實記錄本人及共同生活家庭成員行程記錄（單選題）

• ○是

• ○否

Q17. 本人及家庭成員是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉癥狀（單選題）

• ○是

• ○否

Q18. 本人及家庭成員不適狀況詳述 [填空題]（填空題）

Q19. 家庭成員是否前往人員密集場所（不含辦公區(qū)域）的，請?zhí)顖蟮攸c和時間段（單選題）

• ○是

• ○否

Q20. 家庭成員若曾前往人員密集場所（不含辦公區(qū)域）的，請?zhí)顖蟮攸c和時間段 [填空題]（填空題）

Q21. 是否有家庭成員當日復(fù)工（單選題）

• ○是

• ○否

Q22. 家庭成員若有當日復(fù)工的，請?zhí)顖笊习嘟煌üぞ?[填空題]（填空題）

Q23. 備注 [填空題]（填空題）

Q24. 本人及共同生活人員是否有外地往返（包括出入境情況）（單選題）

• 是

• 否

Q25. 具體外出（出入境）時間、地點、過程（填空題）

Q26. 本人及共同生活人員是否與疑似病人、確診病人接觸（單選題）

• 是

• 否

Q27. 如有上述接觸的請具體描述接觸的過程及當時采取的防疫措施（填空題）

Q28. 居住的小區(qū)及周邊服務(wù)配套環(huán)境是否存在疑似病人、確診病人（單選題）

• 是

• 否

Q29. 居住的小區(qū)及周邊服務(wù)環(huán)境如有上述情況請具體描述了解的信息，分析是否存在接觸風(fēng)險（填空題）

Q30. 本人蘇康碼顏色（單選題）

• 綠

• 黃

• 紅

Q31. 其他需要說明的情況（填空題）