Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 填寫日期：（填空題）
Q4. 孩子是否已領(lǐng)取健康碼？（單選題）
是（綠碼?黃碼?紅碼?）
否（沒領(lǐng)原因）
Q5. 班級（單選題）
小小班
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
教職工
Q6. 序號（填空題）
Q7. 今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 姓名（填空題）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染者的肺炎患者?（單選題）
有（發(fā)生時間）
無
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀?（單選題）
有（發(fā)生時間）
無
Q14. 請描述患者姓名，與申報人的關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 是否與確診病例有接觸?（單選題）
是（接觸時間）
否
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
