Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 班別（填空題）
Q5. 學(xué)生今天體溫度數(shù)？（精確到0.1，如36.5）（填空題）
Q6. 學(xué)生今天身體健康狀況（若有發(fā)熱癥狀，請(qǐng)致電班主任，謝謝?。ǘ噙x題）
良好
感冒
咳嗽
發(fā)熱
乏力
腹瀉
Q7. 出現(xiàn)異常癥狀處理地點(diǎn)（如 ：茂名市人民醫(yī)院）（填空題）
Q8. 診斷結(jié)果（填空題）
Q9. 今天活動(dòng)區(qū)域（若全天在家填“居家”，若有外出則填寫清楚時(shí)間、地點(diǎn)、乘坐的交通工具、接觸過(guò)的人）（填空題）
Q10. 目前居住在非茂名市區(qū)的具體地點(diǎn)（具體到省、市、縣區(qū)）（填空題）
Q11. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
