Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的受教育程度？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 本人身份（單選題）
幼兒
職工
Q6. 所在班級(jí)（填空題）
Q7. 手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q8. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）
Q9. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q10. 有無(wú)其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q11. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址及發(fā)生時(shí)間）
無(wú)
Q12. 家人/同住人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀癥狀者？（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況與發(fā)生時(shí)間）
無(wú)
Q13. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 接觸時(shí)間（填空題）
