Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 家長(zhǎng)的聯(lián)系號(hào)碼：（填空題）
Q5. 請(qǐng)家長(zhǎng)每天查看您和您的孩子的健康碼，是不是都是綠碼？（單選題）
是，綠碼
不是，是黃碼
不是，是紅碼
Q6. 學(xué)生目前人在哪里？（單選題）
在溫州市內(nèi)（在瑞安）
在溫州市外
Q7. 學(xué)生現(xiàn)在健康狀況：（單選題）
健康
有感冒、發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他不適
Q8. 學(xué)生是否有就診、住院的情況？（單選題）
無(wú)
門診
住院
其他
Q9. 學(xué)生前一天下午的體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q10. 學(xué)生今日早上的體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q11. 學(xué)生今日所在的地理位置：（填空題）
Q12. 家長(zhǎng)能否承諾以上所填信息全部屬實(shí)？（單選題）
承諾全部屬實(shí)（簽名）
不能承諾（簽名）
Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
