Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. ?姓名（填空題）
Q4. 本人手機(jī)號碼（填空題）
Q5. 接觸疫區(qū)人員或到達(dá)疫區(qū)時(shí)間（填空題）
Q6. 在何地接觸疫區(qū)人員或到達(dá)疫區(qū)詳細(xì)地址（填空題）
Q7. 是否進(jìn)行居家或集中進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是
否
Q8. 是否已經(jīng)解除隔離（單選題）
是
否
Q9. 是否確定為疑似病例或確診病例（單選題）
是
否
Q10. 病例分類（單選題）
疑似病例
確診病例
Q11. 家庭成員中是否有疑似病例或確診病例（單選題）
是
否
Q12. 病例類型（單選題）
疑似病例
確診病例
Q13. 今日體溫（填空題）
Q14. 近期是否有發(fā)燒、咳嗽、胸悶、腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
Q15. 是否就診及診斷結(jié)果（單選題）
是
否
Q16. 緊急聯(lián)系人（非本人）（填空題）
Q17. 目前本人居住所在地（填空題）
Q18. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
