Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 戶籍地(簡(jiǎn)填**省**市)（填空題）
Q5. 現(xiàn)所在城市？（單選題）
佛山市內(nèi)
佛山市外廣東省內(nèi)
廣東省外
Q6. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址(具體到門(mén)牌號(hào))（填空題）
Q7. 幼兒目前身體狀況？（多選題）
健康
發(fā)燒(度數(shù))
咳嗽
胸悶
感冒
其它
Q8. 家屬目前身體狀況？（多選題）
健康
發(fā)燒(度數(shù))
咳嗽
胸悶
感冒
其它
Q9. 幼兒和家屬是否到過(guò)疫情重點(diǎn)區(qū)域，接觸過(guò)疑似病患或疫區(qū)重點(diǎn)觀察人員？（多選題）
否
是，到過(guò)疫區(qū)已解除隔離
是，有接觸但已過(guò)隔離期
Q10. 是否涉境外人員？（多選題）
否
涉外國(guó)籍人員
涉香港入境人員
涉澳門(mén)入境人員
涉臺(tái)灣入境入員
Q11. 今天是否已點(diǎn)亮“粵康碼”？(建議早上填健康表時(shí)完成幼兒和家屬的“亮碼”操作)（單選題）
是
否
Q12. 備注(有特殊情況請(qǐng)說(shuō)明，沒(méi)有就填“無(wú)”)（填空題）
Q13. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q14. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
