Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 麻風(fēng)腮疫苗接種情況（單選題）
已接種
未接種
Q7. 麻風(fēng)腮接種時(shí)間1（填空題）
Q8. 麻風(fēng)腮接種時(shí)間2（填空題）
Q9. 腮腺炎疫苗接種時(shí)間1（填空題）
Q10. 腮腺炎疫苗接種情況（單選題）
已接種
未接種
Q11. 腮腺炎疫苗接種時(shí)間2（填空題）
Q12. 是否感染過腮腺炎（單選題）
是
否
Q13. 備注（從未注射此類疫苗）（填空題）
