Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡是？（單選題）

Q3. 填寫日期（填空題）

Q4. 請選擇您孩子的姓名（單選題）

• 1.鄒滿熙

• 2.黃弘盛

• 3.王彥博

• 4.關孝泓

• 5.黃浩峰

• 6.冼靖杰

• 7.羅浩坤

• 8.劉子揚

• 9.孔慶楊

• 10.許崇藝

• 11.廖永臻

• 12.羅正楠

• 13.簡睿源

• 14.羅中澤

• 15.陸彥熹

• 16.姜博晰

• 17.陳浩宇

• 18.趙子彥

• 19.關皓文

• 20.陳梓桐

• 21.付邱瑾

• 22.林芊如

• 23.付啟萌

• 24.陳芷妍

• 25.吳悠

• 26.朱耘來

• 27.伍晨晞

• 28.陳思言

• 29.黃昱享

• 30.鐘樂琪

• 31.王思翼

• 32.何銘航

Q5. 現(xiàn)居住地址（具體到街道、幾座、幾樓）（填空題）

Q6. 幼兒今天體溫（具體到多少度，例如：36.3度）（填空題）

Q7. 您和孩子目前的地理位置（填空題）

Q8. 幼兒今天身體狀況（多選題）

• 健康

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 乏力等其他癥狀

Q9. 幼兒父親身體狀況（多選題）

• 健康

• 咳嗽、感冒

• 上火、喉嚨痛

• 發(fā)燒

• 乏力等其他癥狀

Q10. 幼兒母親身體狀況（多選題）

• 健康

• 感冒、咳嗽

• 上火、喉嚨痛

• 發(fā)燒

• 乏力等其他癥狀

Q11. 新冠狀病毒感染的肺炎疫情，牽動著全國上下各族人民的心，給全國人民的身心健康帶來了前所未有的威脅。我們要關注身體健康，保持健康的心理狀態(tài)，才能更好的戰(zhàn)勝疫情，宅在家里的您，今天心情好嗎？（單選題）

• 非常開心

• 開心

• 一般

• 低落

• 焦慮

• 其他

Q12. 今日是否有家人或親戚從境外（包括港澳臺）回來？（單選題）

• 沒有

• 有

Q13. 在疫情期間您是否做好孩子安全教育（提醒孩子遠離火源、電插座、放置開水的地方，謹防火災、觸電或燙傷等意外事故發(fā)生）（單選題）

• 有

• 沒有

Q14. 疫情防控時期，您和孩子外出有戴口罩嗎？七步洗手法學會了嗎？（單選題）

• 有

• 沒有

Q15. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有接觸）（單選題）

• 是

• 否

Q16. 是否去過疫情防控重點區(qū)域？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 請您今天亮碼后上傳孩子的“粵康碼”（填空題）

Q18. 請上傳您自己的“粵康碼”（填空題）

Q19. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）