Q1. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 身體健康狀況（單選題）
健康
有不適癥狀
Q5. 目前癥狀（多選題）
發(fā)燒
感冒
咳嗽
乏力
其他
Q6. 癥狀描述（填空題）
Q7. 今日體溫（°C）（填空題）
Q8. 今日是否從福州居住地外地區(qū)，包含省內(nèi)省外本市區(qū)外的縣市返回（單選題）
否
是
Q9. 目前所在地:（填空題）
Q10. 今日是否有以下五種情況（多選題）
1.赴疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)；
2.有其他病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或者居住史；
3.與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有過(guò)接觸；
4.接觸過(guò)來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
5.參加聚集性活動(dòng)，其中有人發(fā)病。
6.均無(wú)以上情況
Q11. 具體情況（填空題）
Q12. 今日是否有以下情況（多選題）
1.家屬身體狀況有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀
2.家屬有新冠肺炎疑似病例情況
3.家屬有新冠肺炎確診病例情況
4.家屬有新冠肺炎死亡情況
5.本人有新冠肺炎確診病例情況
6.本人有新冠肺炎疑似情況
7.本人處醫(yī)學(xué)隔離期
8.家屬處醫(yī)學(xué)隔離期
9.均無(wú)以上情況
Q13. 本人處醫(yī)學(xué)隔離說(shuō)明（填空題）
Q14. 家屬處醫(yī)學(xué)隔離說(shuō)明（填空題）
Q15. 具體情況（填空題）
Q16. 近期是否要從省外或境外返閩（單選題）
否
是
Q17. 預(yù)計(jì)抵榕日期：（填空題）
Q18. 從何地入閩:（填空題）
Q19. 是否往來(lái)湖北、溫州（單選題）
否
是
Q20. 返程過(guò)程中有無(wú)途經(jīng)湖北、溫州等疫情重點(diǎn)地區(qū)（單選題）
否
是
Q21. 是否與無(wú)癥狀感染者以及入境人員有過(guò)密切接觸（單選題）
否
是
Q22. 是否居家觀察（單選題）
是
否
Q23. 當(dāng)天八閩健康碼是否為綠碼（單選題）
是
否
Q24. 從何地返榕:（填空題）
Q25. 返榕具體地址（填空題）
Q26. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
