Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 您的收入?(單選題)
Q4. 幼兒姓名: *(單選題)
01.秦莘鎧
02.唐寧陽(yáng)
03.江佳蔚
04.馮浩罡
05.周子涵
06.周子淇
07.安一心
08.龍樂(lè)達(dá)
09.汪益西
10.劉德堃
11.朱芷宇
12.俸瑞辰
13.廖林鑫
14.唐浩誠(chéng)
15.覃健峰
16.周瑞賢
17.楊芊霖
18.李宋銘
19.康晉嘉
20.羅珺兮
21.盧柏雅
22.全晨睿
23.李欣蕊
24.李梓毅
25.朱懿謙
26.張倍萌
27.黃雅馨
28.蔣 玥
29.彭雅童
30.李昊洋
31.劉慕嫣
32.銀木子
33.陸星宇
Q5. 學(xué)校名稱(chēng):(單選題)
桂林市七星幼兒園
桂林市七星高新幼兒園
Q6. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q7. 是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀? *(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
其它癥狀
健康、無(wú)癥狀
Q8. 今日體溫: *(填空題)
Q9. 家庭成員身體狀況 *(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
其它不適
健康.無(wú)癥狀
Q10. 假期期間是否去過(guò)疫區(qū)? *(多選題)
是
否
湖北省武漢市
湖北省內(nèi)(其他城市)
囯外(國(guó)名、具體城市)
Q11. 是否接觸過(guò)高危人員? *(單選題)
是
否
Q12. 幼兒現(xiàn)在何處(單選題)
桂林市內(nèi)
廣西省內(nèi)
具體城市:
廣西省外
Q13. 簽名 *(填空題)
Q14. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼: *(填空題)
Q15. 備注(填空題)