Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的月收入情況（）（單選題）
Q4. 早晨體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（多選題）
有（請說明情況）
無
Q8. 周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽等癥狀或接觸過新興冠狀病毒感染者？（單選題）
有
無
Q9. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱 干咳癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名 與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
