Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 您的收入情況？（單選題）
Q3. 姓名 [填空]（填空題）
Q4. 學(xué)生戶籍地（省、地市）（填空題）
Q5. 學(xué)生的所在地有無(wú)變動(dòng)？（單選題）
有
無(wú)
Q6. 學(xué)生今天人在哪里？（省、地市）（填空題）
Q7. 學(xué)生有無(wú)被集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
有
無(wú)
Q8. 體溫是否正常 [單選]（單選題）
正常
異常
Q9. 有無(wú)咳嗽 [單選]（單選題）
有
無(wú)
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選]（單選題）
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址 [填空]（填空題）
Q12. 是否與確診病例或疑似病例接觸[單選]（單選題）
是
否
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
有
無(wú)
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空]（填空題）
Q15. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q17. 接觸的時(shí)間 [填空]（填空題）
Q18. 有無(wú)其他不適 [單選]（單選題）
有（請(qǐng)說(shuō)明）
無(wú)
Q19. 是否與境外返溫人員（留學(xué)生）有接觸？（單選題）
是
否
Q20. 其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。（有，如實(shí)填寫；沒(méi)有，填“無(wú)”）（填空題）
Q21. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
