Q1. 您的生源地？（單選題）

Q2. 請選擇您的性別？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)：（單選題）

Q4. 所在班級（單選題）

• 17A

• 17B

• 17高起

• 17出國同學(xué)

Q5. 請選擇姓名（單選題）

• 賴蘭藝

• 陳瀚洋

• 黃茜梅

• 曾慶雯

• 耿寶娣

• 陳盡心

• 謝娜

• 李雅欣

• 王璐瑤

• 李君實

• 陳穎

• 唐賽

• 劉心瑩

• 馬蘊原

• 紀文莉

• 張睿

• 馮卓

• 尚曉瑩

• 姜點墨

• 陳星妤

• 劉周涵

• 周銳

• 徐嘉林

Q6. 請選擇姓名（單選題）

• 霍克

• 貝宇晴

• 周天嬌

• 劉佳欣

• 李紫薇

• 滕瑤

• 吳佳瑤

• 祖木來提

• 季浩旸

• 史兆一

• 馬少君

• 郜雨萌

• 郝翰

• 貢王紫

• 徐秭悅

• 熊睿

• 陳苒

• 高思成

Q7. 請選擇姓名（單選題）

• 羊城星

• 王波文

• 劉薇

• 劉欣怡

• 崔佳妮

Q8. 請選擇姓名（單選題）

• 徐懿晨

• 張新茹

• 蔣濤

• 丁宇

• 呂楠竹

• 李天添

• 侯仲儀

• 林以柔

• 吳一凡

• 殷楚薇

• 李宬悉

• 張宇琪

• 劉逸涵

• 魚衡波

• 高昕

• 吳菁怡

• 周睿哲

• 喻祺

Q9. 個人目前所在地區(qū)（精確到地級市）（填空題）

Q10. 有無發(fā)熱情況（單選題）

• 有發(fā)熱

• 無發(fā)熱

Q11. 有無病原接觸史（單選題）

• 有接觸

• 無接觸

Q12. 近期有無感覺到壓抑、焦慮等情緒？是否需要提供心理方面的幫助？（單選題）

• 沒有感覺到，不需要幫助

• 感到輕微壓抑或（和）焦慮，可以自己緩解，不需要幫助

• 感到輕微壓抑或（和）焦慮，但需要幫助

• 感到十分壓抑或（和）焦慮，需要幫助

Q13. 家人身體狀況相較昨天是否有變化？（單選題）

• 健康 / 家人生病情況已匯報過

• 若家人生病，請說明病癥

Q14. 今日個人目前所在地 相較昨天是否有變動？（單選題）

• 無變動

• 若有變動，請詳細說明出發(fā)地、目的地、交通方式（包括列車號/航班號）等信息

Q15. 五天內(nèi)出行計劃（出區(qū)縣就算）（單選題）

• 無出行計劃

• 有出行計劃請詳述（日期，出發(fā)地，目的地，停留時間）

Q16. 最近14天旅行史，含是否到過法國Oise地區(qū)，意大利北部倫巴第和都靈等出現(xiàn)疫情的地區(qū)（單選題）

• 近十四天無旅行史

• 近十四天有旅行史（請詳述時間地點及停留時長）

Q17. 想對學(xué)校說的話（填空題）