Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 孩子當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q6. 您的上報地址今天是否發(fā)生改變（單選題）
是
否
Q7. 您是否離京或返京？（單選題）
是
否
Q8. 孩子今天是否離京或返京（單選題）
是
否
Q9. 今天孩子是否去往其他城市（單選題）
是
否
Q10. 您今天是否離境（單選題）
是
否
Q11. 孩子今天是否離境（單選題）
是
否
Q12. 今天孩子是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q13. 今天孩子是否接觸過確診或疑似的病例（單選題）
是
否
Q14. 今天您和家人是否接觸過確診或疑似的病例（單選題）
是
否
Q15. 今天孩子是否接觸過湖北人（人在湖北的除外）（單選題）
是
否
Q16. 今天您家人是否接觸過湖北人（人在湖北的除外）（單選題）
是
否
