Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的收入情況是（）（單選題）
Q4. 教職工姓名：（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 目前所在地：（填空題）
Q7. 今日是否返柳？（單選題）
未離開
已返柳
未返柳
Q8. 其他家庭成員健康狀況：（多選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
氣促
其他
Q9. 今日是否密切接觸來自或到達(dá)過武漢及湖北其他地區(qū)人員（單選題）
否
是
其他
Q10. 今日是否疑似病例或確診病例。（單選題）
否
是
Q11. 今天健康狀態(tài)：（多選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
氣促
其他
Q12. 返柳時(shí)間（填空題）
Q13. 返柳出發(fā)地：（填空題）
Q14. 返柳交通工具：（單選題）
私家車
飛機(jī)
火車
其他
Q15. 返柳是否報(bào)備管轄社區(qū)：（單選題）
已報(bào)
未報(bào)
Q16. 返柳后是否自覺居家觀察：（單選題）
是
否
Q17. 未返柳的請告知現(xiàn)居住地址：（填空題）
